Cáncer Laríngeo

 

Definición

Cáncer que se forma en los tejidos de la laringe, un área en la garganta que contiene las cuerdas vocales y que se usa para respirar, tragar y hablar.

La laringe se ubica en la unión de la vía respiratoria alta y del tracto digestivo superior. Constituye un complejo mecanismo neuromuscular con un sistema de cartílagos fijos y móviles que funciona admirablemente bien tanto en su función primitiva de esfínter, relacionada de esta forma con la deglución y la respiración, como en su función adaptativa de fonación. La laringe se divide anatómicamente en supraglotis, glotis y subglotis. Las estructuras supraglóticas incluyen la epiglotis, pliegues ariepiglóticos, las aritenoides y las bandas ventriculares o cuerdas vocales falsas. La glotis comprende las cuerdas vocales verdaderas, la comisura anterior y la comisura posterior. La subglotis se extiende desde la zona por debajo de las cuerdas vocales hasta el borde inferior del cartílago cricoides. 

Durante la embriogénesis, la laringe aparece como una ranura en el piso faríngeo. La epiglotis surge anteriormente del extremo ventral del tercer y cuarto arco branquial. Los aritenoides se desarrollan lateralmente a partir del sexto arco branquial, y los demás cartílagos laríngeos, de los arcos cuarto y quinto. La laringe supraglótica emerge del primordio bucofaríngeo, mientras que la laringe glótica y subglótica se desarrollan del primordio traqueopulmonar.

Epidemiología

Su incidencia varía mucho entre diferentes países, siendo especialmente alta en Polonia, Francia, Italia y España, alcanzando en este último los 25 casos por 100.000 habitantes(2). El cáncer de laringe corresponde a un 1-2% de todos los tumores malignos del organismo, y a un 26% de todos los carcinomas epidermoides de cabeza y cuello. Son los tumores más frecuentes del área otorrinolaringológica.

En nuestro país México se ha estimado alrededor del 1%. El carcinoma epidermoide es la histología más frecuente, con un 98.7% de los casos.

Etiología.

La etiologia en general resulta multifactorial, pero puede vincularse a los siguientes factores.

Factores de riesgo

El consumo de tabaco es el principal factor de riesgo en la aparición del carcinoma epidermoide de laringe. Se cree que el hábito tabáquico es directamente responsable de hasta un 95% de los carcinomas glóticos y supraglóticos, y el riesgo es dependiente de la dosis y el tiempo de exposición.

En grandes fumadores (más de 35 cigarrillos/día) se ha descrito un riesgo de hasta 40 veces superior al de no fumadores. Si bien el riesgo de cáncer de laringe declina notoriamente al abandonar el tabaquismo, éste no desaparecería del todo, estabilizándose aproximadamente en un riesgo 2,5 veces superior a los pacientes que nunca han fumado.

El alcohol es el segundo factor de riesgo en importancia en el desarrollo del cáncer de laringe, elevando el riesgo hasta en 5 veces en pacientes no fumadores. Esto se aplica a todos los tipos de alcohol (etanol), incluso al uso de enjuagues bucales con contenido alcohólico. El etilismo se asocia con especial fuerza al desarrollo de carcinoma supraglótico, probablemente por ejercer su efecto carcinogénico al contacto directo con la mucosa. Se sabe que el alcohol es un cofactor sinérgico cuando se combina con el tabaco: se estima que el riesgo de desarrollar un tumor maligno de laringe es de hasta 100 veces mayor en fumadores que beben, en comparación con pacientes que no fuman ni beben.

Se ha postulado una serie de factores de riesgo secundarios, como son una ali  mentación pobre en frutas y verduras (déficit de fibra dietética y de vitaminas A y C), la exposición previa a radiación y el contacto con diversas sustancias laborales (asbestos, polvo de madera, polvo de cemento, alquitrán, humo de diesel, ácido sulfúrico, níquel, gas mostaza).

La papilomatosis laríngea del adulto, en especial aquella debida a la cepa 16 del virus papiloma humano (VPH), tiene un potencial de malignización y se plantea como factor causal de algunos casos de cáncer de laringe, en particular del carcinoma verrucoso de laringe.

El reflujo gastroesofágico y, más específicamente aún, el reflujo faringolaríngeo (RFL), aparece como un probable cofactor en el desarrollo de carcinoma laríngeo; en estudios de monitoreo de pH, se ha demostrado RFL en un 56-85% de pacientes con cáncer laríngeo, incluyendo estadios precoces e incluso lesiones pre malignas de laringe.

Histopatología y fisiopatología

El carcinoma epidermoide da cuenta de más del 90% de los tumores malignos de laringe, y se origina en áreas de epitelio escamoso de la mucosa o bien en áreas de metaplasia escamosa dentro de zonas de epitelio respiratorio.

Según su grado de diferenciación se clasifica en bien, moderado o pobremente diferenciado, siendo el primero el más frecuente. Macroscópicamente, el tumor puede ser vegetante, infiltrante, ulcerado o mixto. Otras variantes histológicas de tumores malignos de laringe incluyen: carcinoma verrucoso, linfoma, carcinoma basocelular, carcinoma neuroendocrino, carcinomas de glándulas salivales menores, melanoma y sarcomas.

El cáncer de laringe se subdivide en dos grandes grupos según su sitio de origen: glótico y supraglótico. Un 10-15% de los tumores glóticos se desarrollan en el contexto de una laringitis crónica, a partir de lesiones blanquecinas (leucoplasia) o rojas (eritroplasias) en el borde libre de la cuerda vocal.

El carcinoma supraglótico da cuenta del 40-50% de los tumores malignos de laringe en los Estados Unidos, pero esta proporción se eleva hasta un 60% en algunos países europeos como Francia, España, Portugal e Italia. Las estructuras supraglóticas presentan abundantes linfáticos submucosos. A través de la epiglotis hay túneles o canales que contienen linfáticos, venas y arterias. Estas aperturas permiten la extensión directa o embólica del tumor anteriormente hacia el espacio pre-epiglótico.

Estos tumores también se pueden extender hacia inferior en forma mucosa superficial, o bien a través del espacio paraglótico; sin embargo, más frecuente es su extensión a sitios adyacentes extra-laríngeos como la base de lengua, vallécula, seno piriforme y región postcricoidea. El carcinoma supraglótico da metástasis ganglionares cervicales precoces, las que pueden ser ipsilaterales y contralaterales. Tanto en el carcinoma glótico como en el supraglótico, la diseminación a distancia es infrecuente al momento del diagnóstico y se observa en casos de enfermedad avanzada, recidiva o tras un tiempo variable de seguimiento. Los sitios más frecuentes de metástasis son pulmones, huesos e hígado.

Diagnóstico:

La disfonía persistente es la forma de presentación más habitual del carcinoma glótico. Pequeñas lesiones cordales pueden resultar en una disfonía significativa, y los pacientes con disfonía suelen presentarse en etapas precoces de la enfermedad. En consecuencia, todo paciente con disfonía persistente, de más de dos semanas de evolución, debe ser sometido a un examen laríngeo, especialmente si tiene factores de riesgo para desarrollar un carcinoma de laringe. En casos de tumores de gran tamaño, el cáncer glótico puede causar hemoptisis y disnea.

El carcinoma supraglótico, en cambio, puede permanecer silente por un largo tiempo, y muchos de ellos pueden debutar con una metástasis ganglionar cervical. Según su ubicación y tamaño, los carcinomas supraglóticos pueden producir trastornos vocales, odinofagia y otalgia refleja, carraspeo, disfagia, tos y hemoptisis. Los grandes tumores supraglóticos suelen producir una voz cavernosa, mientras que la disfonía "glótica" se produce cuando la extensión tumoral produce una fijación cordal.

Se debe realizar un completo examen de cabeza y cuello en todos los pacientes en quienes se sospeche un carcinoma laríngeo. Esta evaluación debiera incluir un examen 

Exhaustivo de la piel facial, cuero cabelludo, pabellones auriculares, nariz, cavidad oral y cuello. El examen laríngeo se puede efectuar en la mayoría de los pacientes con un espejo laríngeo (laringoscopia indirecta), el cual proporciona una excelente visión de la laringe e hipofaringe. Un endoscopio flexible puede utilizarse también para examinar la laringe, y permite conectarse a una cámara para documentación con fotografía o video. El examen estroboscópico permite evaluar el patrón de movilidad cordal, y permite delimitar lesiones glóticas pequeñas. La palpación cervical es esencial, buscando adenopatías y evaluando la movilidad del complejo laringotraqueal y la eventual extensión tumoral fuera de la laringe.

Imagenología

 Tomografía computarizada (TC) cervical es útil para evaluar la extensión tumoral (especialmente la invasión de cartílago), la afección de estructuras anatómicas críticas y la presencia de metástasis ganglionares. La resonancia nuclear magnética (RNM) presenta una mejor resolución al evaluar la infiltración de partes blandas, así como para diferenciar tumor de edema(2). Sin embargo, en pacientes con tumores glóticos precoces (Tis, T1 y algunos T2), los estudios de imagen no son estrictamente necesarios dado que la invasión local y las metástasis ganglionares son poco frecuentes. Se debe obtener una radiografía de tórax para descartar metástasis pulmonar y un segundo tumor primario.

Confirmación diagnóstica

Se requiere obtener una biopsia tisular para confirmar el diagnóstico antes de plantear cualquier tratamiento. Si bien en algunos casos se pueden tomar biopsias laríngeas en pacientes vigiles utilizando un fibroscopio con canal de trabajo, la mayoría de las biopsias laríngeas se obtienen durante una laringoscopia directa realizada en pabellón, con anestesia general.

Clasificación:

El estadiaje del cáncer de laringe se basa en parámetros específicos del tumor, que varían según se trate de un carcinoma supraglótico o glótico. Para fines de estadiaje, la laringe supraglótica se divide en 5 subsitios: epiglotis suprahioidea, epiglotis infrahioidea, pliegues ariepiglóticos, aritenoides y bandas ventriculares ("cuerdas vocales falsas"). El método de estadiaje más utilizado corresponde al sistema TNM elaborado por el American Joint Committee on Cancer (AJCC).

 

Tratamiento

El objetivo del tratamiento del cáncer de laringe es la curación de la enfermedad. Objetivos secundarios incluyen la preservación o reconstrucción de los mecanismos fonatorios, así como de la habilidad de deglutir sin aspirar

Cuando se planifica el tratamiento, se debe evaluar las características del tumor y determinar el estadio tumoral.

La radioterapia es el principal tratamiento no quirúrgico para tumores laríngeos precoces (T1 y T2). Las ventajas de la radioterapia incluyen el evitar la cirugía con su consecuente hospitalización, así como un superior resultado vocal. Se preserva una voz útil en el 80-95% de los pacientes que son tratados con radioterapia por un carcinoma gótico T1; de estos pacientes, el 80-90% refieren tener una calidad vocal buena a excelente.

En pacientes jóvenes se desaconseja la radioterapia como tratamiento de tumores glóticos precoces, por el riesgo de desarrollar un segundo tumor primario radioinducido.

Las fallas de la radioterapia pueden ser rescatadas exitosamente con cirugía; sin embargo, el índice de complicaciones es 10 veces mayor que en procedimientos quirúrgicos primarios.

Las lesiones premalignas, así como los carcinomas laríngeos estadio I y estadio II, pueden ser manejados adecuadamente en forma endoscópica, durante una laringoscopia directa y utilizando un microscopio quirúrgico . Las lesiones se resecan mediante instrumental de microcirugía laríngea, o bien utilizando láser de CO2. Estos procedimientos pueden realizarse de forma ambulatoria, con un costo significativamente inferior que un tratamiento radioterápico.

La laringectomía parcial vertical, o hemilaringectomia, está indicada en tumores originados en la cuerda vocal con limitado compromiso de la comisura anterior. En este tipo de resección, la mayoría del cartílago tiroides ipsilateral, la cuerda vocal verdadera y   porciones de la mucosa subglótica y de la cuerda vocal falsa son resecados. El cierre del defecto con la musculatura prelaríngea puede recrear una seudo-cuerda. Todos los pacientes requieren una traqueotomía, que suele mantenerse por al menos 3 a 7 días postoperatorios. Cuando hay infiltración de la comisura anterior, se puede plantear una laringectomía parcial frontolateral; este procedimiento extiende la resección, incluyendo el tercio anterior de la cuerda vocal contralateral, la comisura anterior y la quilla del cartílago tiroides.

La laringectomía horizontal supraglótica, descrita por Alonso (1947), está indicada en carcinomas supraglóticos T1, T2 y T3 seleccionados. Esta técnica implica la resección del hueso hioides, la epiglotis, la mitad superior del cartílago tiroides, los pliegues ariepiglóticos y las cuerdas vocales falsas hasta los aritenoides. Ocasionalmente, uno o ambos aritenoides son resecados.

La laringectomía total sigue siendo el tratamiento estándar para el cáncer laríngeo avanzado. El tratamiento adecuado de tumores que han invadido más allá de los confines de la laringe requieren de una resección en bloc de la enfermedad con un margen de tejido extralaríngeo sano. En este procedimiento, se reseca toda la laringe, el hueso hioides y, en un grado variable, los músculos prelaringeos. Si la glándula tiroides está infiltrada por el tumor, también es removida junto con la pieza quirúrgica principal. La rehabilitación vocal tras la laringectomía total es fundamental para lograr la reinserción social del individuo.