Laringitis (Aguda y Crónica)

Laringitis.

Definición.

Las laringitis agudas son enfermedades inflamatorias muy frecuentes de la mucosa laríngea y de instauración rápida. La inflamación produce molestias faringo laríngeas y disfonía autolimitada. Cuando los síntomas se mantienen sospechamos laringitis crónica u otras patologías como parálisis o tumores laríngeos. La laringitis crónica supone inflamación de la submucosa e hiperplasia epitelial con o sin displasia. Los pacientes con laringitis crónica pueden desarrollar lesiones premalignas y malignas. Todo paciente en el que la disfonía persiste 3 semanas debe remitirse a la consulta de otorrinolaringología

Etiología.

La mayor parte de las laringitis agudas son de causa vírica en el contexto de una infección de las vías respiratorias altas. Se producen en meses invernales, a veces de forma epidémica, por rinovirus, adenovirus, virus influenza, herpes simple (lesiones orofaríngeas con laringitis asociada) y coronavirus. Las laringitis bacterianas se adquieren por contagio de un paciente o más habitualmente por sobreinfección de una laringitis vírica. La epiglotitis o supraglotitis es la infección bacteriana más grave. En los adultos se produce por Streptococcus viridans, Streptococcus pyogenes, Diplococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae B . Candida albicans produce laringitis aguda que puede cronificarse.

Los traumatismos, el abuso vocal, la alergia a inhalantes o reacciones alérgicas medicamentosas, alimentarias o por picadura de insectos, y enfermedades autoinmunes pueden producir inflamación laríngea aguda. Las laringitis agudas por inhalación de sustancias nocivas afectan el epitelio y la lámina subepitelial, pero si la causa es térmica las lesiones serán más profundas. La tos crónica, el aclaramiento vocal repetido y procedimientos como laringoscopia, broncoscopia, esofagoscopia o intubación traqueal pueden también inflamar la laringe.

Faringitis aguda. Entre el 30 y el 60% de las faringitis de los adultos son víricas. Las faringitis bacterianas representan menos del 10% y el estreptococo betahemolítico del grupo A (SBHGA) es el germen responsable de la mayoría de ellas. Si el tratamiento antibiótico se instaura antes de 10 días del comienzo de la enfermedad, se previene la fiebre reumática, pero no la glomerulonefritis postestreptocócica.

Laringitis crónica

Las laringitis crónicas específicas o secundarias son infrecuentes. Se relacionan con infecciones crónicas o pueden ser la expresión de enfermedades sistémicas. Las laringitis crónicas más frecuentes son las que denominamos inespecíficas o primarias, en relación con la exposición a agentes externos como puede ser el tabaco.

Las laringitis crónicas infecciosas pueden ser bacterianas, víricas, micóticas o parasitarias.

Diagnóstico

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Como herramienta de ayuda en el diagnóstico diferencial entre faringoamigdalitis producida por estreptococo del grupo A o de otro origen, se han establecido los criterios de Centor para el diagnóstico clínico de faringitis estreptocócica que incluyen: exudado faringoamigdalino; adenopatías cervicales anteriores dolorosas; fiebre y ausencia de tos.

Se acepta que, en la mayoría de la población, el valor predictivo positivo de la presencia de 3 o 4 de estos criterios es del 40 al 60%. Por el contrario, si no se cumplen 3 o 4 de los mismos criterios, el valor predictivo negativo es del 80%. Por consiguiente, si la decisión de administrar tratamiento antiestreptocócico se basa solamente en estos criterios clínicos, ha de asumirse que se aplicará un tratamiento antibiótico innecesario en el 50% de los casos.

Cultivo de exudado faríngeo

Aunque ésta sea la prueba de referencia (patrón oro) para establecer o descartar el diagnóstico de la FAA estreptocócica, presenta las siguientes limitaciones:

• 1.Se requiere la recogida de la muestra en condiciones adecuadas (a ser posible hisopo seco) y su siembra rápida en placas de agar sangre.
  
  

• 2.Es preciso que la toma de muestras se realice antes de iniciar el tratamiento antibiótico.
  
  

• 3.En las mejores condiciones, su sensibilidad es del 90%, y su especificidad del 95 al 99% (falsos positivos por portadores faríngeos de estreptococo grupo A).
  
  

• 4.Se precisa esperar 24–48 horas hasta tener los resultados del cultivo.
  
  

Para la confirmación microbiológica de las faringitis no estreptocócicas pueden realizarse cultivos en condiciones específicas como cultivos virales, cultivos en medio de Thayer-Martin o de Loeffler (medio selectivo de telurita), con los que se facilita el aislamiento de gonococo o de C. diphtheriae, respectivamente, y hemocultivos si se sospecha la existencia de bacteriemia.

Detección rápida del antígeno estreptocócico

A partir del exudado faríngeo y mediante un procedimiento de aglutinación o inmunoabsorción (ELISA) se detecta la presencia del carbohidrato de la pared del estreptococo A. Es un procedimiento que permite disponer de los resultados de un modo prácticamente inmediato, para poder decidir acerca del tratamiento antibiótico. Es de gran utilidad si el resultado es positivo (especificidad del 90-100% frente al cultivo), pero si el resultado es negativo no puede excluirse el diagnóstico de faringitis estreptocócica (sensibilidad aproximada del 75-90%, dependiendo de las diferentes técnicas empleadas).

Serología

Durante la fase aguda de las faringitis producidas por estreptococo de grupo A y especialmente una vez transcurridas 2–3 semanas del episodio agudo, se produce una elevación del título de anticuerpos frente a elementos de este microorganismo (Ac anti-estreptolisina o, ASLo), que resulta útil en el diagnóstico de las posibles complicaciones no supuradas (fiebre reumática o glomerulonefritis postestreptocócica), o con fines epidemiológicos. Su utilidad para el diagnóstico diferencial del paciente con FAA es nula.

Laringitis vírica.

Cursa con disfonía, malestar/dolor laríngeo y tos seca irritativa que suele persistir tras mejorar la disfonía. Además, puede haber malestar general, febrícula y escalofríos. El diagnóstico se basa en la clínica. Cuando evoluciona bien remite en menos de 7 días. Puede añadirse una sobreinfección bacteriana (Haemophillus influenzae, Moraxella catharralis y Streptococcus pneumoniae) que hace la tos productiva con expectoración mucopurulenta. Si llegamos a explorar la laringe mediante laringoscopia indirecta o mediante fibroscopia, encontraremos edema y enrojecimiento difuso de la mucosa. La presencia de secreciones mucopurulentas puede indicar infección bacteriana.

Supraglotitis. Es más frecuente en varones (4:1). En fases iniciales los síntomas parecen los de la laringitis vírica, pero progresa produciendo disfagia y odinofagia intensas (el paciente no traga su saliva), hay una afectación marcada del estado general, fiebre alta y voz apagada (ocupación faríngea). Puede producir estridor inspiratorio y marcado trabajo respiratorio que aumenta en decúbito, por lo que el paciente se mantiene sentado inclinado hacia delante. No suele haber propiamente disfonía, dado que las cuerdas vocales por lo general no están afectadas. Los pacientes con supraglotitis presentan orofaringe normal o levemente eritematosa. En los adultos se intentará la visualización de la hipofaringe y laringe mediante laringoscopia indirecta o fibroscopia (estas maniobras deben evitarse en los niños por el riesgo de producir asfixia). Encontraremos edema y eritema en la región supraglótica. En los adultos la hinchazón y enrojecimiento de la epiglotis suele ser menor que en los niños. La pared posterior de la hipofaringe puede estar también afectada. La radiografía simple cervical póstero-anterior y lateral se solicita cuando no es posible visualizar la laringe.

Candidiasis. Se presenta típicamente como disfonía con o sin sensación de cuerpo extraño. La Candida saprofita afecta más frecuentemente a pacientes inmunosuprimidos (virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], alcoholismo), pacientes que utilizan corticoides inhalados o que han recibido radioterapia. En la exploración encontraremos zonas blanquecinas sobre la mucosa de supraglotis o de las cuerdas vocales.

Reacciones alérgicas. Cursan con sensación de globo faríngeo, disfonía y en casos más graves disfagia, estridor inspiratorio y compromiso total de la vía aérea secundario al marcado edema de la epiglotis y de los repliegues aritenoepiglóticos. El edema lingual y de úvula, junto con el posible antecedente de episodios similares orienta el diagnóstico. En la laringitis inhalatoria la clínica asocia disnea en mayor o menor grado, disfonía, tos y odinofagia de instauración progresiva. La inflamación afecta a la epiglotis y vestíbulo laríngeo y puede intensificarse durante las primeras 12-24 horas.

Faringitis crónica:

Criterios de gravedad

Afortunadamente, la mayoría de las laringitis agudas tienen un curso autolimitado, requiriendo sólo tratamiento sintomático, usualmente ambulatorio. No obstante, la curación de las laringitis agudas previene la formación de lesiones que a su vez hacen traumática la fonación y pueden producir disfonía crónica.

La afectación laríngea puede comprometer la vía aérea. Los criterios de gravedad en la valoración de pacientes con disnea aguda son: presencia de obnubilación, agitación psicomotriz, cianosis, signos de mala perfusión tisular, imposibilidad de toser o hablar, uso de musculatura accesoria para respirar, incoordinación tóraco-abdominal, frecuencia respiratoria superior a 30 r.p.m., frecuencia cardiaca mayor de 125 l.p.m., saturación de O2 [SaO2] inferior al 90% con oxigenoterapia, presión parcial de O2 [PO2] inferior a 60 mm Hg o pH menor de 7,25. Los pacientes con disnea grave deben tener un tratamiento que garantice el soporte vital avanzado, en algunos casos con intubación orotraqueal o traqueotomía.

Diagnóstico diferencial

En general, los síntomas y la exploración conducen al diagnóstico. El análisis de sangre mostrará leucocitosis con neutrofilia en las laringitis bacterianas. La tomografía computadorizada (TC) cervical para el diagnóstico de posibles infecciones de los espacios profundos del cuello (absceso periamigdalino, angina de Ludwig, absceso retrofaríngeo) se realiza en casos dudosos cuando no hay compromiso de la vía aérea o hemos asegurado la vía aérea.

Diagnóstico diferencial de faringitis crónica

Se suele llegar al diagnóstico de tuberculosis mediante la detección de bacilos ácido-alcohol resistentes en las biopsias. El diagnóstico de la papilomatosis requiere biopsia mediante laringoscopia directa bajo anestesia general. Para que la muestra sea representativa tiene que tener suficiente profundidad para estudiar una posible patología profunda respecto a la membrana basal del epitelio, que es criterio de malignización. La respuesta al tratamiento confirma la etiología de la laringitis por RFL. El diagnóstico de la amiloidosis es histológico (tinción con rojo Congo).

Las laringitis crónicas no explican alteraciones de la movilidad laríngea (adducción/abducción), de manera que alteraciones de la movilidad obligan a completar el estudio con pruebas de imagen (TC cérvico-torácico) y/o exploración mediante laringoscopia directa con anestesia general. La disminución o ausencia de onda mucosa en la exploración estroboscópica, lesiones excrecentes que aumentan de tamaño o lesiones friables con restos hemáticos también deben ser biopsiadas1. Al biopsiar tenemos el objetivo de obtener una muestra representativa alterando en la menor medida posible la estructura anatómica y funcional laríngea, principalmente respetando el ligamento de la cuerda vocal

Tratamiento

Las laringitis agudas catarrales suelen evolucionar favorablemente con tratamiento antiinflamatorio (ibuprofeno 600 mg cada 8 horas por vía oral (vo), abundante hidratación y reposo vocal. En pacientes más comprometidos, que son afortunadamente la minoría, la epinefrina nebulizada y los corticoides pueden ser útiles. El uso de antibióticos en la laringitis aguda no ha demostrado beneficio sobre el uso de placebo, por lo que no se recomiendan salvo que exista evidencia de sobreinfección bacteriana.

En el tratamiento de la supraglotitis, lo primordial es el control de la vía aérea. Está indicado en todos los casos terapia de soporte con oxígeno, monitorización estricta, perfusión de sueros intravenosos (iv) y antibióticos como cefotaxima 1-2 g cada 8 horas iv o ceftriaxona 1-2 g al día iv o amoxicilina/clavulánico 1 g cada 6-8 horas iv. En caso de alergia puede emplearse cloramfenicol o aztreonam asociados a vancomicina. El tratamiento debe durar entre 7 y 10 días, pero se puede administrar oral cuando los síntomas han remitido. Aunque no existen estudios que demuestren su eficacia, el uso de corticoides iv en dosis de 1 m/kg al día es una práctica habitual. Hasta un tercio de los pacientes con epiglotitis aguda pueden requerir intubación orotraqueal o traqueotomía.

En las afecciones laríngeas micóticas, además de controlar los factores de riesgo, se deben incluir antifúngicos orales como fluconazol (50-100 mg cada 24 horas) o itraconazol (100-200 mg cada 24 horas en 1-2 tomas) durante un mínimo de 10 días.

El tratamiento de la laringitis alérgica dependerá de la gravedad del cuadro. Si es leve, se indicarán antihistamínicos (loratadina, fenoxifenadina) y en cuadros moderados o graves corticoides iv (1 mg/kg al día) y/o epinefrina subcutánea en dosis única de 0,2 a 0,4 mg. En caso de compromiso respiratorio importante el paciente puede llegar a requerir intubación orotraqueal o incluso traqueotomía.

Si la lesión ha sido por gases inhalados y/o lesión térmica se debe dejar al paciente en observación en el ámbito hospitalario, con oxigenoterapia mediante mascarilla o gafas nasales, humidificación e hidratación adecuada. El uso de antibióticos y corticoides es controvertido.

Faringitis crónica:

La TB responde bien al tratamiento médico de la enfermedad primaria. Ocasionalmente puede precisar cirugía.

El tratamiento de la papilomatosis laríngea se realiza mediante laringoscopia directa con anestesia general, recomendándose la utilización de láser CO2. Las recidivas son frecuentes. No existen tratamientos médicos de eficacia demostrada.

Para la laringitis por RFL parece evidente el beneficio de una terapia basada en inhibidores de la bomba de protones y siempre recomendamos normas antirreflujo que incluyen evitar el decúbito hasta 2 horas después de la comida o la cena, mejor 5 comidas al día que 2 muy copiosas, evitar o ajustar dosis de teofilinas y β2-adrenérgicos que disminuyen la motilidad gástrica, evitar bebidas gaseosas, grasas, chocolate, alcohol, picantes, cafeína etc.

El tratamiento de la amiloidosis laríngea se realiza mediante exéresis con láser CO2.

Medidas higiénicas encaminadas a evitar la exposición al tabaco, alcohol, ácido gástrico y cualquier otro tipo de irritante son obligatorias como primera acción en pacientes con laringitis crónica inespecífica. Además, se podrá asociar un tratamiento con mucolíticos, antiinflamatorios, aerosoles, etc. El tratamiento rehabilitador foniátrico está indicado cuando existe abuso vocal.